O artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e melhorar a qualidade e segurança das prestações, acrescenta o artigo 96 bis à Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários. O número 7 desse artigo estabelece que o montante das achegas dos utentes que exceda os topes máximos será objecto de reintegro por parte das comunidades autónomas.

É necessário, portanto, estabelecer o procedimento de gestão necessário para proceder à devolução dos montantes que correspondam aos utentes de acordo com a normativa mencionada e as garantias adequadas para a segurança das operações.

Assim mesmo, considera-se imprescindível que os utentes conheçam o procedimento que vai empregar o Serviço Galego de Saúde para fazer efectivos os direitos que lhe correspondem em relação com a prestação farmacêutica ambulatório.

Por tudo isto, de conformidade com o estabelecido na Lei 16/2010, de 17 de dezembro, de organização e funcionamento da Administração geral e do sector público autonómico da Galiza, e no Decreto 310/2009, de 28 de maio, pelo que se estabelece a estrutura orgânica da Conselharia de Sanidade,

resolvo:

Ordenar a publicação no Diário Oficial da Galiza das instruções sobre o procedimento de gestão do reintegro de gastos da prestação farmacêutica ambulatório previsto no artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, do 20 abril, que acrescenta um novo artigo 94.bis à Lei 29/2006, de 26 de julho.

As instruções serão de aplicação na sua integridade a partir do dia 1 de julho de 2012.

Santiago de Compostela, 27 de junho de 2012

Antonio Fernández-Campa García-Bernardo
Secretário geral técnico da Conselharia de Sanidade

Instruções sobre o procedimento de gestão do reintegro de gastos da prestação
farmacêutica ambulatório previsto no artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, do 20 abril, que acrescenta um novo artigo 94.bis à Lei 29/2006, de 26 de julho

As mudanças surgidas por causa da publicação do Real decreto lei 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e melhorar a qualidade e segurança das suas prestações, fã necessário regular a forma em que se vai desenvolver no Serviço Galego de Saúde o procedimento para a gestão do reintegro de gastos da prestação farmacêutica ambulatório, previsto no mandato reflectido no artigo 4.13 da supracitada norma, que acrescenta o artigo 94.bis à Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários, para o caso dos utentes que superem os topes máximos de achega mensal fixados na dita norma.

A disposição derradeiro segunda do Real decreto lei 16/2012 estabelece a necessidade de que as comunidades autónomas adoptem, no âmbito das suas respectivas competências, as medidas necessárias para a efectividade do previsto nele, concretizando na disposição derradeiro oitava que as que sejam necessárias para a aplicação efectiva do disposto no número treze do artigo 4, deverão adoptar-se com anterioridade ao 30 de junho de 2012.

A Conselharia de Sanidade e os escritórios de farmácia da Galiza têm implantado o sistema de receita electrónica, o que permite facilitar a devolução dos montantes a que se refere o número 7 do artigo 94.bis da Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários, e evitar um procedimento administrativo complexo para dar resposta à tramitação destas solicitudes de reintegro e, por outra parte, garantir a continuidade dos tratamentos prescritos. Deste modo podem-se estabelecer como limites mensais de achega, para as dispensacións efectuadas através do sistema de receita electrónica do Sistema Público de Saúde da Galiza, os topes fixados pelo citado Real decreto lei 16/2012.

Não obstante, é preciso concretizar um procedimento que resolva com axilidade os pedidos de reintegro que por causa de determinadas circunstâncias, como que, a dispensación do medicamento se levasse a cabo noutra comunidade autónoma, lhe corresponderam ao paciente consonte a presente norma, sempre que este justifique de forma fidedigna tal circunstância.

Tendo em conta o exposto anteriormente e para os efeitos de garantir a devida coordenação e equidade no âmbito do Serviço Galego de Saúde, e em benefício do assegurado e paciente na Galiza, regula-se o procedimento de gestão do reintegro de gastos da prestação farmacêutica estabelecido no artigo 4 do Real decreto lei 16/2012, do 20 abril, e considera-se preciso ditar as seguintes instruções:

Primeira. Obxecto

O presente documento tem por objecto estabelecer o procedimento para a gestão do reintegro de gastos pela aquisição de produtos farmacêuticos para aqueles pensionistas, ou beneficiários deles, com cartão sanitário em vigor do Serviço Galego de Saúde, nos casos previstos nas presentes instruções, em que estes superem os topes máximos de achega mensal fixados pelo artigo 94.bis da Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários, de conformidade com a redacção introduzida pelo Real decreto lei 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e melhorar a qualidade e segurança das suas prestações, ou aqueles outros utentes, com cartão sanitário em vigor do Serviço Galego de Saúde, nos supostos previstos nas presentes instruções.

Segunda. Âmbito de aplicação

O disposto neste procedimento será de aplicação a aqueles utentes, com cartão sanitário em vigor do Serviço Galego de Saúde e com direito a prestação farmacêutica a cargo desta entidade, sempre que sejam prescritos por facultativo da rede do Sistema Nacional de Saúde e nos supostos previstos nas seguintes instruções.

Terceira. Percentagens, topes máximos de achega e isenções

1. De conformidade com o estabelecido no artigo 4.13 do Real decreto lei 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantir a sustentabilidade do Sistema Nacional de Saúde e melhorar a qualidade e segurança das suas prestações, no que se acrescenta um novo artigo 94.bis da Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários, com carácter geral, as percentagens de achega dos utentes seguirão o seguinte esquema:

a) 60% do PVP para os utentes e os seus beneficiários cuja renda seja igual ou superior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable geral e da poupança da declaração do imposto sobre a renda das pessoas físicas.

b) 50% do PVP para as pessoas que tenham a condição de assegurado activo e os seus beneficiários cuja renda seja igual ou superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable geral e da poupança da declaração do imposto sobre a renda das pessoas físicas.

c) 40% para as pessoas que tenham a condição de assegurado activo e os seus beneficiários e não se encontrem incluídos nas letras anteriores.

d) 10% do PVP para as pessoas que tenham a condição de assegurado como pensionistas da Segurança social, com excepção das pessoas incluídas na letra a).

e) Estarão exentos de achega os utentes e os seus beneficiários afectados de síndrome tóxica, as pessoas com deficiência nos supostos previstos na sua normativa específica, as pessoas perceptoras de rendas de integração social, as pessoas perceptoras de pensões não contributivas, os desempregados que perderam o direito a perceber o subsídio de desemprego enquanto subsista a sua situação e os tratamentos derivados de acidente de trabalho e doença profissional.

2. Como topes máximos de achega, de conformidade com o estabelecido pelo citado artigo 94.bis da Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários, serão de aplicação os seguintes:

a) 10% do PVP nos medicamentos pertencentes aos grupos ATC de achega reduzida, com uma achega máxima para o 2012 de 4,13 euros. Esta achega máxima actualizar-se-á, de forma automática, cada mês de janeiro de acordo com a evolução do IPC, por resolução da unidade responsável de farmácia do Ministério de Sanidade, Serviços Sociais e Igualdade.

b) 8 euros de achega mensal máxima, para as pessoas que tenham a condição de assegurado como pensionistas da Segurança social e os seus beneficiários cuja renda seja inferior a 18.000 euros, consignada no recadro de base liquidable geral e da poupança da declaração do imposto sobre a renda das pessoas físicas, ou que não estejam incluídos nas seguintes letras c) ou d).

c) 18 euros de achega mensal máxima, para as pessoas que tenham a condição de assegurado como pensionistas da Segurança social e os seus beneficiários cuja renda seja igual ou superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable geral e da poupança da declaração do imposto sobre a renda das pessoas físicas.

d) 60 euros de achega mensal máxima, para as pessoas que tenham a condição de assegurado como pensionistas da Segurança social e os seus beneficiários cuja renda seja superior a 100.000 euros, consignada no recadro de base liquidable geral e da poupança da declaração do imposto sobre a renda das pessoas físicas.

3. Em qualquer caso, como percentagens e topes máximos de achega correspondentes a cada utente serão considerados os recolhidos na base de dados do cartão sanitário, de conformidade com os dados comunicados pelo Instituto Nacional da Segurança social, tendo em conta os fixados pelo artigo 94.bis da Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários.

Quarta. Limites mensais de achega

1. Com o objecto de simplificar o procedimento de reembolso previsto pelo artigo 94.bis da Lei 29/2006, de 26 de julho, de garantias e uso racional dos medicamentos e produtos sanitários, para o caso do montante das achegas que excedan do tope máximo de achega mensal fixado no caso de utentes pensionistas, e de garantir a continuidade dos tratamentos prescritos, estabelece-se um limite mensal de achega para as dispensacións efectuadas através do sistema de dispensación de receita electrónica do Sistema Público de Saúde da Galiza, nos seguintes casos:

a) 8 euros para as pessoas que tenham a condição de assegurado como pensionistas da Segurança social e os seus beneficiários cuja renda seja inferior a 18.000 euros.

b) 18 euros para as pessoas que tenham a condição de assegurado como pensionistas da Segurança social, e os seus beneficiários, cuja renda seja igual ou superior a 18.000 euros e inferior a 100.000 euros.

c) 60 euros para as pessoas que tenham a condição de assegurado como pensionistas da Segurança social e os seus beneficiários cuja renda seja igual ou superior a 100.000 euros.

2. Atingido pelo utente o seu limite mensal de achega, não continuará realizando mais achegas económicas durante o resto de dias do mês em curso em todas aquelas dispensacións que se produzam através de receita electrónica do Sistema Público de Saúde da Galiza, sem prejuízo de que poderá perceber os reintegro que lhe puderam corresponder pelas achegas efectuadas nos casos previstos nestas instruções.

Quinta. Supostos nos quais procede a solicitude de reintegro de gastos da prestação farmacêutica ambulatório

O utente com cartão sanitário em vigor do Serviço Galego de Saúde poderá cursar solicitude de reintegro de gastos quando concorra algum dos seguintes supostos:

a) Que por motivos de viagem ou deslocamentos a outras comunidades autónomas, abonasse uma achega superior à que lhe corresponderia de acordo com os topes máximos de achega estabelecidos na norma de aplicação.

b) Que não lhe fora aplicada correctamente a percentagem de achega ou o tope máximo mensal que lhe corresponda no momento da dispensación do medicamento ou produto sanitário, por mudança da situação do utente ou outra causa devidamente justificada, que este deve acreditar.

c) Qualquer outro suposto que justifique que a achega efectuada pelo utente supere a percentagem ou montante que lhe corresponda de acordo com a normativa de aplicação.

Sexta. Procedimento de solicitude dos reintegro de gastos da prestação farmacêutica

1. As solicitudes de reintegro de gastos, nos supostos recolhidos na instrução anterior, poderão ser apresentadas no centro de saúde que lhe corresponda ao utente e, de ser o caso, em qualquer outro lugar dos que estabeleçam as respectivas gerências.

2. A pessoa solicitante deverá juntar, junto com o modelo de solicitude (anexo), os documentos acreditador que motivem a sua solicitude de reintegro de gastos:

a) Ticket-factura (recebo) do escritório de farmácia dispensadora dos medicamentos ou produtos sanitários, no qual constem os seguintes dados mínimos obrigatórios:

– Medicamento ou produto sanitário dispensado com código nacional e o seu PVP e número de envases.

– Achega abonada pelo utente.

– Data de dispensación.

– Identificação do escritório de farmácia.

– Identificação do paciente/assegurado destinatario da medicación (CIP ou DNI).

– Código da receita electrónica, de ser o caso.

b) Documento que acredite a existência da receita com sê-lo estampillado do escritório de farmácia como justificação de que o produto foi dispensado: volante de instruções ao paciente (cópia da receita) ou folha de medicación activa.

c) Certificação do INSS, no caso de incidência por mudança de situação ou por outra causa na percentagem de achega ou no tope máximo mensal recolhidos na base de dados de cartão sanitária para o utente, com indicação da data desde que se produziu a incidência.

d) Qualquer outro documento que acredite a causa da solicitude de reintegro.

3. Para a solicitude de reintegro de gastos, o utente, ou o seu representante de ser o caso, deverá apresentar o modelo de solicitude e a documentação justificativo e acudir com o:

– Original do cartão sanitário individual do solicitante.

– Original do DNI, passaporte ou documento equivalente do solicitante ou representante.

– Número de conta onde solicita que se efectue o ingresso (acreditado com cartilla de poupanças, recebo, escrito ou certificado bancário onde se acredite esta, ou documento similar).

Não será imprescindível que a conta bancária seja de titularidade do solicitante, sempre que este dê a sua conformidade no documento de solicitude. Neste caso, deverão facilitar-se os dados correspondentes ao titular desta.

Sétima. Resolução

A Gerência de Gestão Integrada ou Gerência de Atenção Primária respectiva, uma vez analisada a solicitude de reintegro de gastos nos supostos recolhidos na instrução quinta com a documentação apresentada pelo utente, e em vista desta, ditará resolução motivada em que autorize ou recuse a citada solicitude no prazo máximo de três meses.

Contra a resolução do dito reintegro procederá a interposição de uma reclamação prévia no prazo de 30 dias desde a sua notificação, ou desde a data que se perceba recusada por silêncio administrativo, de acordo com o estabelecido no artigo 69 e seguintes da Lei 36/2011, de 10 de outubro, reguladora da jurisdição social.

Oitava. Solicitude de informação complementar

Na tramitação dos expedientes de reintegro de gastos de medicamentos ou produtos sanitários, poder-se-á solicitar, para uma correcta valoração deste, a documentação complementar que se julgue necessária.

Procederá ao arquivo do expediente sempre que o interessado não atenda ao requerimento de informação cursado no prazo que se determine, assim como no caso de achegar informação ambigua ou insuficiente para a resolução do expediente, de conformidade com o estabelecido na Lei 30/1992, de 26 de novembro, de regime jurídico das administrações públicas e do procedimento administrativo comum.

Noveno. Prazo de solicitude

O prazo de solicitude do reintegro de gastos será de cinco anos contado desde o feito causante. Para tal efeito será considerada como data de início a data de prescrição da receita médica correspondente.

Décima. Entrada em vigor

As presentes instruções entrarão em vigor o 1 de julho de 2012

Santiago de Compostela, 27 de junho de 2012. Antonio Fernández-Campa García-Bernardo, Secretário geral técnico da Conselharia de Sanidade. Mª Nieves Domínguez González, Gerente do Serviço Galego de Saúde.